INFORMACIÓ AL PACIENT – OBESITAT ADULTS

• Registreu la vostra activitat física diària i mostri el registre al vostre equip d'atenció primària.
• Registreu cada setmana el vostre pes corporal i la circumferència de la cintura i mostri el registre al vostre equip d'atenció primària.

Exemple de full de registre de lactivitat física

Exemple de full de registre de paràmetres antropomètrics

La meva causa és genètica, jo sempre he estat farcit/da

Només un 5% dels casos d'obesitat tenen una causa genètica ia més aquesta sol diagnosticar-se a l'inici de la vida. Encara que hi pugui haver factors epigenètics que l'hagin predisposat a l'obesitat, la causa principal és un desajust entre el que menja i el que gasta, i per tant, està a la mà modificar-lo.

A mi el que em funciona és lexercici físic

L'exercici físic és fonamental en els programes de pèrdua de pes, però, per ell mateix, prescindint d'una intervenció nutricional no ha demostrat efectes en la reducció de pes corporal.

Si ets a dieta no pots menjar fregits, fruits secs ni preparar sofregits.

No és cert, la preparació de sofregits de tomàquet, ceba, all en oli d'oliva a foc lent com a base d'un guisat o una altra preparació està recomanada, i igualment es poden fer fregits amb oli d'oliva (millor si és verge extra) de forma integrada al menú i considerant les racions adaptades al seu cas. La fruita seca té capacitat saciant que ajuden a evitar la ingesta d'altres aliments menys interessants.

No entenc el meu sobrepès, jo com la mateixa quantitat que altres persones amb un pes adequat

No tot és en la quantitat, sinó també en la qualitat. Hi ha aliments molt petits però d'alta densitat energètica per la seva composició alta en greixos i sucres. Per exemple, menjar dos bombons equival calòricament a menjar un bol gran d'amanida mixta, que podria constituir perfectament un sopar. A més, la percepció de les racions adequades sol estar distorsionada en persones amb excés de pes o obesitat, per la qual cosa és molt important seguir aquestes recomanacions.

És millor quedar-me així que baixar de pes i recuperar-lo després

De moment, l'evidència científica no ha pogut demostrar que l'efecte io-jo o rebot dificulti la pèrdua de pes en el futur ni justifica no tornar-ho a reduir. Qualsevol pèrdua de pes suposa un gran avantatge sobre la salut sigui quan sigui.

El meu amig@/vecin@/herman@ ha pres X o ha fet una dieta X i li ha anat fenomenal, ha perdut molt de pes ia més ho està mantenint

Actualment no hi ha cap suplement, extracte ni tan sols medicament capaç de reduir el pes corporal per sobre del que aconsegueix una dieta hipocalòrica equilibrada i encara menys de mantenir-lo. A més, en molts casos els suplements tenen efectes secundaris i interaccions entre aquests. Així mateix, és cert que una dieta molt baixa en hidrats de carboni (coneguda com a dieta cetogènica) o la substitució de menjars per batuts o altres productes poden aconseguir reduccions de pes corporal més acusades els primers mesos. Tot i això, no es pot mantenir aquest tipus de dietes a llarg termini i quan s'abandonen i recuperen els antics hàbits és molt habitual tenir una recaiguda. A més, els resultats de pèrdua de pes a llarg termini són els mateixos que amb les recomanacions que aquí plantegem. Quan algú té èxit en el seu procés tendeix a associar-ho amb alguna cosa concreta, un canvi significatiu, un producte nou que ha adquirit o un aliment determinat. Tot i així, els resultats d'èxit s'aconsegueixen i mantenen com a resultat de la combinació de diverses estratègies i les més eficients compten amb el canvi d'hàbits alimentaris i d'activitat física mantinguts al llarg del temps.

No vull seguir, ja que m'he saltat la dieta

Les pautes aquí descrites són recomanacions emmarcades en un estil de vida saludable que pot portar qualsevol persona. No és una dieta restrictiva que se segueixi o es deixi de seguir. Es tracta d'un patró d'alimentació per adherir-se i mantenir el màxim possible durant la resta de la seva vida. Si considereu que s'ha saltat alguna cosa, no hi doneu més importància, comenteu-ho amb el vostre sanitari en la propera visita i mentrestant reprengueu les pautes com més aviat millor.

Em preocupa saber quan podré tornar a menjar normal

Les pautes aquí descrites encaixen amb un patró d'alimentació saludable que es pot mantenir tota la vida. No us haureu de preocupar per fer canvis dràstics ni pensar en recuperar la vostra dieta normal d'abans, ja que justament el que estava menjant no és el “normal” o almenys el més recomanable per a la seva situació.

• Sobrepès i obesitat. Publicacions de lOrganització Mundial de la Salut. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
• Alimentació saludable.http://e-alvac.caib.es/guia.html
• Fundació Dieta Mediterrània. Informació, receptes i menús propis d'una dieta mediterrània: https://dietamediterranea.com/
• Receptes de Dieta Mediterrània.http://predimed-es.weebly.com/recetas.html

Justificació de la teràpia dieteticonutricional

La intervenció dieteticonutricional en adults amb sobrepès o obesitat (IMC>25kg/m2) pot reduir un 5-10% el pes corporal i el perímetre de la cintura, canvis que s'associen a la millora de paràmetres clínics de risc cardiovascular i diabetis tipus II, així com de la qualitat de vida i la mobilitat. La reducció de pes pot reduir l'ús de medicaments per a la tensió arterial i la diabetis, i s'ha associat amb un risc de mortalitat menor per totes les causes.

Objectiu del consell dieteticonutricional bàsic dirigit al pacient

• Reduir la massa greix corporal i corregir la disfunció del teixit adipós
• Obtenir millor mobilitat i prevenir o millorar l'osteoartritis
• Augmentar la qualitat de vida
• Millorar paràmetres clínics de síndrome metabòlica
• Millorar la capacitat respiratòria
• Prevenir, endarrerir o reduir la medicació antihipertensiva
• Reduir el risc cardiovascular, de diabetis tipus II, càncer i mortalitat total

Factors previs a la intervenció dietètica:

La intervenció nutricional s'adreçarà en primer lloc a millorar els factors de risc cardiovascular i comorbiditats de l'obesitat, simultàniament a:

• assolir un nivell d'alfabetització nutricional adequada per entendre i seguir les pautes dietètiques
• conèixer la història dietètica i la disposició del pacient per iniciar una dieta de pèrdua de pes,

Si el pacient està preparat per iniciar la dieta es fixarà un objectiu a 6-12 mesos de pèrdua de pes realista situat entre el 5-10% del pes de partida. Escollir conjuntament un valor basat en la història ponderal del pacient. Per exemple:

• Pacient amb un pes de 85kg que en els darrers 10 anys ha arribat a pesar 78kg. Una reducció dentre un 5-10% suposaria uns 4,3-8,5kg en sis mesos. Plantejar arribar a 81kg els primers 4 mesos ia 78kg cap als 8 mesos és realista i s'ajusta a les recomanacions.
• En pacients amb augment de pes gradual, baix nivell de motivació i baixa capacitat per fer exercici, un objectiu realista seria evitar el guany de pes.

Característiques de la dieta

• Aportació energètica ajustada a pes, talla, sexe, edat i activitat física (pe mitjançant la fórmula de Mifflin-St.Jeor) a la qual s'ha de reduir entre 500-1000kcal o l'equivalent al 30% de les necessitats energètiques estimades.
• Dieta hipocalòrica equilibrada entre 1500kcal per a dones i 1800kcal per a homes.
• Pla dietètic que inclou aliments saludables de tots els grups, ric en verdures, fruites, llegums, cereals integrals i fruits secs, amb una aportació moderada d'aliments d'origen animal i baix en els aliments rics en greix, sucres i sal.

Altres recomanacions

• L'exercici físic augmenta la taxa metabòlica basal que ajuda a la pèrdua de pes.
• Caminar 150 minuts setmanals i augmentar progressivament per assolir els 200-300 minuts setmanals.

Temps estimat de tractament

• Amb aquesta estratègia s'espera perdre entre 0,5 i 1kg per setmana que inclou massa greix, però també massa magra.
• La intervenció nutricional ha d'estendre's durant un any com a mínim i mantenir un seguiment regular de forma crònica per evitar rebots i/o recaigudes. L'Associació Holandesa de Dietistes ha establert unes necessitats terapèutiques entre 15 i 20 sessions de 30 minuts anuals per a aquest tipus de pacients. El seguiment és de per vida.

Indicadors d'avaluació del consell donat al pacient

• A l'inici i de manera regular el professional ha de prendre mesures de pes, alçada i perímetre de la cintura, així com calcular l'IMC.
• Els pacients han de portar un registre regular de ingesta dietètica, activitat física i pes.

Aspectes d'atenció especial

• Descartar trastorns de la conducta alimentària.
• La intervenció grupal en matèria d'educació i consell nutricional i teràpia cognitivoconductual específica per a la pèrdua de pes és una mesura efectiva que s'ha d'incorporar als programes de control del pes corporal.
• La reducció de pes corporal pot provocar una reducció de la massa magra i la densitat òssia, per la qual cosa val la pena prevenir mitjançant activitat física de força dels grans grups musculars i una ingesta adequada de calci i vitamina D especialment en població major de 55 anys.
• La reducció de pes corporal pot requerir ajustaments en la medicació antihipertensiva i del tractament de la diabetis per evitar hipotensió i hipoglucèmia respectivament.
• En pacients amb IMC>27 + comorbiditats o IMC>30 que no hagin respost a la intervenció nutricional, es valorarà la derivació a un dietista-nutricionista altament recomanada, així com la farmacoteràpia simultània a la intervenció nutricional.
• Condicions que poden afectar el pes: hipotiroïdisme, síndrome de Cushing, deficiència de l'hormona del creixement, síndrome d'ovari poliquístic, dany hipotalàmic i síndromes genètiques associades amb hipogonadisme.
• Medicaments que poden agreujar l'augment de pes i reduir l'impacte de la intervenció dieteticonutricional: hipoglucemiants orals, especialment les sulfonilurees i les tiazolidindionas (“glitazones”), així com la insulina en el tractament de la diabetis, antidepressius, anticonvulsivants, antipsicòtics, litio

Criteris per a la derivació al dietista-nutricionista. Informació rellevant per a la interconsulta

En qualsevol situació de sobrepès o obesitat s'aconsella derivar el pacient a un dietista-nutricionista. Grau d'evidència A.

• Conducta alimentària desequilibrada o TCA
• Necessitat de dieta hipocalòrica <1200kcal
• Sobrepès o obesitat + una altra malaltia simultània
• Vegetarians/vegans amb sobrepès o obesitat

Com es pot prescriure la compra d'un podòmetre, l'ús d'una aplicació mòbil o el seguiment de classes d'activitat física, el professional sanitari pot i està recomanat prescriure una intervenció nutricional per un altre professional sanitari com és el dietista-nutricionista.

En pacients amb IMC>35 + comorbiditats o IMC>40 que no hagin respost a la intervenció nutricional (valoració per part d'un dietista-nutricionista altament recomanada) ni a la medicació, es derivarà a cirurgia bariàtrica per a valoració simultània a la intervenció nutricional.

Referències bibliogràfiques

• Practice-based Evidence in Nutrition P. Healthy weight/Obesity Evidence Summary [Internet]. 2018 [cited 2018 Mar 13]. Available from: http://www.pennutrition.com/KnowledgePathway.aspx?kpid=803&trid=8762&trcatid=42
• Wadden TA, Wolfe BM, Yanovski Lòria SZ, Millen BE, Nonas CA, Xavier Pi-Sunyer F, et al. AHA/ACC/TOS Guideline per a la gestió d'Overweight and Obesity in Adults. Circulation [Internet]. 2013 [cited 2018 Jan 22]; Available from: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437739.71477.ee.citation
• World Health Organization W. Integration diet, physical activity and weight management services in primary care [Internet]. 2016 [cited 2017 Nov 28]. 38 p. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/324304/Integrating-diet-physical-activity-weight-management-services-primary-care.pdf
• Associació Holandesa de Dietistes. Doctor's Reference Guide To Dietetics – Home [Internet]. 2018 [cited 2018 Jan 18]. Available from: http://www.artsenwijzer.info/site/index.php?page=1&lg=en